作者：史雪辉 魏文斌 杨丽红 丁宁 田蓓

【摘要】目的  探讨 Vogt-小柳-原田综合征（VKH）糖皮质激素治疗过程中相干光断层扫描（OCT）的成像特征，评价其对VKH病情监测及判断预后的可行性。设计 回顾性病例系列。研究对象 2010年10月至 2011年8月在北京同仁医院眼科确诊，并进行系统治疗和随诊的13例（26 眼）VKH急性葡萄膜炎期患者。方法 对上述患者大剂量泼尼松龙治疗 3～7天，之后继续减量治疗。分别在治疗前、治疗后 4～7 天、1 个月、3 个月、6～8 个月检查患眼最佳矫正视力（BCVA），HRA-OCT 检测黄斑中心视网膜形态及厚度（CRT），复诊OCT检查时启用 follow-up模式以追踪治疗前同一部位定位扫描。对治疗前后BCVA、视网膜神经上皮形态及CRT进行对比分析。主要指标 BCVA、黄斑中心视网膜神经上皮形态及 CRT。结果 VKH 急性葡萄膜炎期治疗后 4～7  天、1 个月、3 个月、6～8 个月患眼平均 BCVA（0.55±0.24、0.64±0.20、0.62±0.15、0.64±0.14）比治疗前（0.21±0.13）提高，差异有统计 学意义（F=23.47，P=0.000）；治疗后4～7天视力提高明显，治疗后1个月仍有改善，而3个月后视力变化无统计学意义。VKH急性葡萄膜炎期OCT检查所有患眼视网膜神经上皮层浆液性脱离、神经上皮外层结构破坏；治疗后1个月，神经上皮完全复位；治疗后1～3个月，57.69%患眼神经上皮外层及光感受器 IS/OS 光反射带连续性恢复。治疗前平均 CRT（535.29±287.70）μm，治疗后 4～7天、1个月、3个月及 6～8个月分别为（252.33±54.02）μm、（177.25±22.39）μm、（188.25±25.50）μm、（176.43±21.35）μm，差异有统计学意义（F=13.01，P=0.00）。治疗后4～7天与治疗前相比，以及治疗后1个月与治疗后 4～7天比较，CRT均降低，差异均有统计学意义（P=0.010，0.005）；治疗后1个月与3个月、6～8个月相比较，差异均无统计学意义（P=0.984，1.000）。BCVA与CRT呈负相关（r=－0.380；P=0.04）。结论 OCT可明确显示VKH治疗过程中神经上皮形态、厚度及结构恢复情况，可为VKH病情监测及预后评价提供有价值的无创的客观指标。

【关键词】Vogt-小柳-原田综合征；相干光断层扫描术

Vogt-小柳-原田综合征（acute Vogt-Koyanag- i-Harada disease，VKH）是一种累及全身多系统的自身免疫性疾病，病因尚不明确。VKH急性葡萄膜炎期多双眼视力急剧下降，治疗以全身应用大剂量糖皮质激素为主，治疗不当或复发时将严重影响视功能恢复，并需全身加用免疫抑制剂治疗。因此，VKH急性葡萄膜炎期糖皮质激素治疗及随诊时适时减量至关重要。目前VKH急性葡萄膜炎期临床诊断及治疗后随诊观察主要是依据荧光素眼底血管造影（FFA）及吲哚青绿血管造影（ICGA）检查。以上两种均为有创检查，操作过程繁杂；此外，部分患者存在严重的心脑血管疾患、肝肾功能障碍及造影剂过敏等问题，使上述检查不宜在随诊中多次反复进行。相干光断层扫描成像（optical coherence tomography，OCT） 是一种高分辨率的活体组织断层成像技术，操作安全、简便，目前已成为多种眼底疾病主要的随访检查手段。本文对北京同仁医院眼科确诊为VKH急性葡萄膜炎期的13例（26眼）在治疗和随诊过程中进行OCT检查，观察治疗前及随访期间视力，以及视网膜形态、厚度改变，以评价OCT作为VKH病情监测及判断预后的可行性。

资料和方法

一、一般资料

2010年10月至2011年8月北京同仁医院眼科确 诊 为VKH急性葡萄膜炎期患者13例（26眼），其中男性 4 例，女性 9 例；年龄16～49 岁，平均（29.23±8.56）岁。均为双眼发病。发病时间 4～23天， 平均（12.69±5.11）天。检查前均未经过糖皮质激素治疗。诊断依据参照文献［1-2］，下列条件中至少具备3条确诊：（1）无眼外伤或手术史；（2）双侧慢性前葡萄膜炎；（3）后葡萄膜炎包括渗出性视网膜脱离，视盘充血、水肿及晚霞状眼底；（4）神经系统表现：头痛、耳鸣、颈强直、颅神经或中枢神经系统异常及脑脊液中淋巴细胞增加；（5）皮肤白癜风、脱发及白发。此外，入选时患者无严重的屈光间质混浊，可获取清晰彩色眼底像、眼底血管造影像及OCT图像。患者确诊后，所有患者采用大剂量醋酸泼尼松治疗，起始剂量为每天口服1.5mg／kg 体重，3～7天后依据病情好转情况逐渐减量，治疗时间为 6～8个月。

二、检查方法

所有患者在治疗前、治疗后 4～7天、1个月、3个月、6～8个月分别进行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜等检查，以及彩色眼底照相和 OCT检查。治疗前所有患者行 FFA 检查，其中8例同步ICGA检查。

应用Topcon-TRC50EX型眼底照相机（日本Topcon公司） 拍摄彩色眼底像。以海德堡cSLO/OCT眼底成像系统 HRA+OCT Spectralis（海德堡公司，德国）进行 FFA 检查、同步FFA和 ICGA 检查、 以及红外成像监测下的OCT检查（IR&OCT）。OCT扫描方式以黄斑中心凹为中心行水平、垂直角度的线形扫描，观察黄斑中心凹处视网膜形态，采用Spectralis HRA+OCT配备的 Software Version 5.3软件，由2位医生共同检验并测定黄斑中心凹处视网膜厚度（central retinal thickness，CRT）。CRT为视网膜内界膜到视网膜色素上皮层（RPE）反射带内侧界面之间的垂直距离（包括中心凹部视网膜脱离的高度）[3]。2位医生分别阅片，取水平扫描及垂直扫描2次CRT的平均值。复诊OCT检查时启动follow-up模式，以追踪治疗前OCT检查的同一扫描线进行定位扫描。观察治疗前及随诊期VKH患者的 BCVA、 黄斑中心凹处视网膜形态、CRT变化情况。对比分析VKH治疗前后 CRT差异。

三、统计学处理

采用SPSS 11.5 统计学软件进行数据 分析 。BCVA、CRT 以均数±标准差（x±s）表示，并对各时间点组间差异进行单因素方差分析后，组间均数的两两比较采用Tamhane检验；以Pearson法对视力与CRT 进行相关性检验 。P<0.05 为差异有统计学意义。

结    果

一、视力及眼底

治疗前患眼平均BCVA与治疗后4~7天、1个月、3个月、6~8个月平均BCVA各组间比较差异有统计学意义（F=23.47，P=0.000）。治疗后各时间点患眼平均BCVA比治疗前均明显提高（P均<0.05）。治疗后1个月、3个月、6~8个月BCVA比治疗后4~7天提高，但差异均无统计学意义（P均>0.05）（表1）。治疗前眼底检查可见明显的后极部视网膜水肿，多发性大小不一囊状神经上皮脱离20眼（76.92%），后极部脉络膜皱褶9眼（34.61%）（图1）。治疗后，视网膜神经上皮下浆液性渗出迅速吸收。治疗后7天，后极部视网膜神经上皮下积液明显消退，可见黄斑中部细小皱褶（图2）治疗1~3个月所有患眼视网膜神经上皮完全复位（图3，4）。

二、视网膜神经上皮形态

治疗前OCT显示所有患眼黄斑中心凹处视网膜神经上皮不同程度脱离，脱离区呈泡状或多 囊状，囊腔内有点片状中高密度光反射。16眼（61.54%）视网膜神经上皮外层劈裂表现为外颗粒层和IS/OS光反射带结构破坏、层间分离，与此部位对应的视网膜色素上皮内表面多见不均一带状光反射信号（图5）。

治疗后4~7天，OCT显示黄斑部神经上皮下浆液性渗出大部分吸收，黄斑中心凹形态出现（图6）。治疗后1个月，所有患者黄斑区视网膜神经上皮完全复位层间劈裂消退；6眼（23.08%）外颗粒层及光感受器内节/外节（IS/OS）萎缩薄变；15眼（57.69%）IS/OS光反射带结构部分恢复（图7）。治疗后3个月及6~8个月，黄斑区视网膜神经上皮IS/OS光反射带更清晰其他的形态及结构无明显变化（图8）。

三、黄斑中心视网膜厚度（CRT）

治疗前所有患眼表现出程度及范围不等的视网膜神经上皮脱离。治疗前患者平均CRT与治疗后4~7天、1个月、3个月及6~8个月平均CRT比较 ，各组间差异有统计学意义（F=13.01  P=0.00)。治疗后1个月、3个月及6~8个月分别与治疗前及治疗后4~7天相比CRT降低有统计学意义（P<0.05）；而治疗后1个月、3个月、6~8个月CRT相比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表2。

讨   论

OCT是目前应用广泛、非接触性的视网膜断层成像影像学检查技术，具有直观、无创、高分辨、可重复定位、定量测量等特点，可以使黄斑部病变活体检测接近于组织病理学检查水平，在多种眼底疾病协助诊断、指导治疗、以及随访中具有重要作用。VKH急性葡萄膜炎期眼底主要病理改变为双侧弥漫性脉络膜炎并继发RPE损害。PRE结构及功能失代偿，屏障功能破坏，导致脉络膜炎性产物穿透RPE渗入视网膜神经上皮下，进而引起后极部视网膜神经上皮不同程度、不同范围脱离。本组病例中，VKH急性葡萄膜炎期OCT影像多表现为局限性、多灶性视网膜神经上皮多囊状脱离，囊腔内有点片状中高密度光反射；神经上皮外层破坏或/和劈裂，外颗粒层及IS/OS光反射带结构破坏，层间分离；与此部位对应的视网膜色素上皮光反射带不均一，RPE层内表面可见渗出性带状光反射信号。上述结果与以往的研究一致[4-6]。

VKH急性葡 萄膜炎期经大剂量糖皮质激素治疗后视网膜下积液逐渐吸收[7]。本研究对糖皮质激素系统治疗前后及随访中眼底检查和OCT特点进行对比分析，眼底检查结果表明，糖皮质激素 治 疗 后 4 ~ 7 天 后极部视网膜神经上皮下积液吸收迅速，黄斑中部显示细小皱 褶 治 疗 1 ~ 3 个 月黄斑中部皱褶消退。而治疗后3个月，黄斑区视网膜神经上皮IS/OS进一步修复光反射带更清晰。由此可见，OCT检查能更准确反应VKH恢复过程中视网膜神经上皮复位和结构修复的动态的、连续的过程。VKH急性葡萄膜炎期大剂量糖皮质激素系统应用后视网膜下液大部分吸收是在治疗后4~7天，视网膜神经上皮完全复位的时间是治疗后1个月左右，而神经上皮外层结构恢复可至治疗后3个月。

此外，本研究结果显示，VKH急性葡萄膜炎经大剂量糖皮质激素治疗后患者BCVA较治疗前均有提高。治疗后4~7天视力提高明显，治疗后1个月仍有改善，而3个月后视力变化无统计学意义。因此，VKH治疗过程中视功能的最佳恢复阶段为治疗后1个月，治疗后3个月后视力保持平稳。本研究中VKH患眼BCVA与CRT相关性经统计学研究证实，VKH急性葡萄膜炎恢复过程中BCVA与CRT呈轻度负相关（r=-0.380）。其中部分患者CRT下降而BCVA并无明显提高从OCT形态学结果分析可见视网膜神经上皮脱离与劈裂导致的CRT变化并不是导致视力下降的惟一原因；VKH急性葡萄膜炎系统治疗后神经上皮复位而BCVA改善不佳，可能与神经上皮外颗粒层萎缩、以及IS/OS 破坏未能修复有关。

综上所述，OCT是一种高分辨率的、简便易行的临床检查方法，其结果精确，图像分辨率接近组织病理学检查的视网膜断层图像。VKH急性葡萄膜炎的OCT检查具有特征性表现，可为诊断提供依据；而在VKH急性葡萄膜炎治疗过程中， OCT检查能够准确体现视网膜神经上皮复位及其外层结构修复状况，可为VKH急性葡萄膜炎病情观测及判断预后提供客观定量的观测依据。

参考文献

［1］Read RW，Holland G，Rao NA，et al. Revised diagnostic criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease：report of an international committee on nomenclature. Am J Ophthalmol，2001，131：647-652.

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［3］Maruko I，Iida T，Sugano Y，et al. Subfoveal retinal and choroidal thickness  after  verteporfin  photodynamic therapy for polypoidal choroidal vasculopathy. Am J Ophthalmol，2011，151：594-603.

［4］李毅斌，郝琳娜，陈长喜，等. 频域相干光断层扫描对急性Vogt-小柳原田综合征黄斑区的观察.眼科，2010，19：264-266.

［5］Parc C，Guenoun JM，Dhote R，et al. Optical coherence tomography in the acute and chronic phases of Vogt-Koyanagi-Harada disease. Ocul Immunol Inflamm，2005，13：225-227.

［6］Yamaguchi Y，Otani T，Kishi S. Tomographic features of serous retinal detachment with multilobular dye pooling in acute Vogt-Koyanagi-Harada disease. Am J Ophthalmol，2007，144：260-265.

［7］Yamanaka E，Ohguro N，Yamamoto  S， et al.  Evaluation of pulse corticosteroid therapy for Vogt-Koyanagi-Harada  disease assessed by optical coherence tomography.  Am J Ophthalmol，2002，134：454-456.