国家医保局：上半年，医保即时结算已覆盖近8成医疗机构，追回基金163.5亿元，长护险覆盖达3.2亿人……

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作者：刘敏 2026年07月11日 12:16 2300 阅读

主管部门推动医保基金清算结算改革，力争“快付钱”，账户共济、医保商保药品目录落地、长护险、药耗比价控价、医保影像云、飞行检查……成为医保部门2026“年中焦点”。

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“医保部门加快推进即时结算改革，力争‘快付钱’。”7月9日，在国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）举办的“2026年上半年例行新闻发布会”上，国家医保局医疗保障事业管理中心主任樊卫东指出，医保基金结算周期，逐步从过去医药机构申报后30个工作日，压缩至申报后20个工作日以内，有些地区还实现“次日拨”。目前，即时结算已覆盖全国定点医疗机构31.55万家，占医疗机构总数的78.52%，较上年底提高近10个百分点；即时结算占月度结算资金的比例达到94.94%，较上年底提高17个百分点。

2026年，全国339个统筹地区预付医保基金927亿元，较上一年度增加21亿元，其中，314个统筹地区预付职工医保基金687亿元，241个统筹地区预付居民医保基金240亿元。樊卫东表示，医保基金预付帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力，实现“先付钱、先赋能”。

基金清算方面，2025年底启动清算提质增效三年行动计划。2023年，基金年度清算完成时间还在9月份，此后逐年提速，到2026年全国所有统筹地区在5月27日全面完成2025年度基金清算。其中，近四成统筹地区于今年3月底前完成清算。另外，已有20个统筹地区在积极探索按季度清算。

2025年度，向定点医药机构拨付医保基金2.74万亿元，其中年度清算仅0.14万亿元，占全年基金拨付的5.3%，大量医保基金在平时已拨给定点医药机构。

樊卫东强调，下一步，主管部门将进一步加大改革力度，力争年底实现即时结算资金占比和医疗机构占比都达到80%以上，再用2年左右时间推动清算完成时间提前至每年3月底前。

“截至5月底，全国基本医保参保人数13.19亿人，同比增加469万人，其中，职工医保3.86亿人，同比增加716万人；居民医保9.33亿人，同比减少246万人，参保结构持续优化。”国家医保局办公室副主任王国栋介绍，2026年1-5月，基本医保基金收入1.61万亿元，同比增长8.49%。基本医保基金支出1.21万亿元，同比增长2.12%。

国家医保局规划财务和法规司副司长张晨光表示，2026年基本医保参保人数稳中有升，截至5月底，基本医保参保人数较去年同期增长超过400万人。2025年，灵活就业人员及其他人员参加职工医保6982万人，比“十四五”初期增长超2000万人。

张晨光补充，在服务方面，主管部门鼓励各地因地制宜探索设立医保服务站点，为灵活就业人员等提供参保咨询、缴费指导等服务。同时，推动个人账户跨省家庭共济使用，支持配偶、子女、父母等近亲属共享账户资金，便利就医购药、居民参保缴费等应用场景。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍了2025版国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录的落地情况。他表示，现行的医保药品目录是2025年11月发布、2026年1月1日起正式执行的。同时，2025年按照国家部署，国家医保局牵头制定了第一版商业健康保险创新药目录，与基本医保药品目录同步于2026年1月1日起执行。

2025年新增的谈判药品已经在全国31万家定点医药机构有配备，1-5月基金支出26.4亿元，带动药品销售39.5亿元，全国有1225万人次用上了2025年目录新增品种。

首版商保创新药目录纳入了19种临床价值大、创新程度高、患者受益明显但超出基本医保保障范围的药品。截至5月底，商保创新药目录药品已在1486家定点医药机构有配备，较年初增加1倍有余。

黄心宇透露：“2026年的医保目录和商保创新药目录调整已经启动，申报阶段，我们收到了818份申报材料，总体数量较2025年进一步增加。目前形式审查已结束即将正式公布结果。”

国家医保局待遇保障司副司长刘娟介绍了长期护理保险制度推进情况。她表示，中办、国办印发的《关于加快建立长期护理保险制度的意见》中明确，用3年左右时间基本建立适应我国基本国情的长期护理保险制度。目前河北、山西等17个省份已出台省级实施方案，100个统筹地区落地运行，参保覆盖达3.2亿人。经失能评估认定、符合待遇享受条件的参保人，就能享受到 20项日常生活照护服务和16项医疗护理服务。

刘娟补充，全国统一长期照护师培训大纲、培训教材和考评题库，累计组织5轮省际联考，长期照护师持证人数突破5万人，持续壮大职业化服务力量，为失能人员提供专业化服务。

国家医保局医药价格和招标采购司司长王小宁表示，2026年3月，国务院办公厅印发《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，明确坚持有效市场和有为政府相结合，健全以市场为主导的药品价格形成机制，从全周期、全渠道、全领域提出了一系列改革举措，引导药品价格运行在合理区间。

近年，医保部门以促进药价公平合理、透明均衡为目标，在实践中探索了一系列价格政策工具。王小宁举例，比如，比价小程序、量价比较指数、价格热力图等专门用于药店价格管理的工具，在允许药店依法自主定价的同时，也把药店价格晒出来，方便群众比较和选择，促进药店主动控价。

规范化制度化常态化推进药品耗材集采。王小宁强调，近年，医保部门坚持“集采非新药、新药不集采”，持续优化集采规则，国家层面组织实施11批490种药品集采，以及6批9大类142种耗材集采，广泛覆盖降压、降糖、降脂、抗菌、抗炎、抗癌等常见病、慢性病用药，以及和老百姓听、看、行、走等与改善生活状态、提升生活品质相关的耗材。

国家医保局大数据中心副主任曹文博透露，2025年以来，全国各地有序推进医保影像云建设，医保影像数字化改革稳步落地见效。截至目前，贵州、新疆、广西、宁夏、湖北等5省区已完成医保影像云招标采购，实现医保影像数据省级集中存储；天津、内蒙古、海南、四川、西藏、甘肃和新疆生产建设兵团正密切跟进，相关工作正在陆续启动。

国家医保局于2025年11月20日正式启动全国医保影像跨省调阅。截至2026年6月底，全国31个省份和新疆生产建设兵团累计向国家局上传近4.4亿条索引数据。曹文博指出，下一步，国家医保局将持续推进医保影像云在全国范围内的推广应用，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。

国家医保局基金监管司司长顾荣强调，2026年1-6月，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家、处理违法违规机构28万家、追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。

主管部门深入开展飞行检查。统筹年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，一体推进国家飞检、省级飞检和地市交叉检查，聚焦基金运行风险较高的地区，聚焦骨科、血透、检查检验等重点领域，聚焦问题线索相对集中的机构，全面开展“四不两直”飞行检查。顾荣表示，2026年1-6月，国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。

作者|刘敏
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