来源|《中国医院院长》杂志
降温了，万良伟（化名）裹紧了身上的呢子外套，快走了几步，进入医院的门诊大厅前跺了跺脚，仿佛要把这身寒气使劲抖掉。
刚刚，他拜访了一位企业朋友，靠“刷脸”跟这位朋友借了400万元。
“现在我们不仅跟银行贷款，还得跟个人借。不借不行啊，医院得运行，要不就得关门了。”
他苦笑着说，“现在我们到处借钱，已经跟银行贷款一个多亿了，现在银行也不待见医院。银行贷不出来，我们只好找关系不错的朋友借。”
万良伟是华北地区的一家县级龙头医院的院长，在近年的“中国医院竞争力”排行榜中稳居全国前30名，在省内排名更是名列前茅。这家医院所在县的经济发展水平在省内也属中等水平。
按理说，这样的县级龙头医院应该是发展势头较好的。“的确，我们医院在我们县里几家医院中是最好的，其他院长还羡慕我们可以基本维持运营，因为大家日子都不好过。”
“药品补助”已经两年没有发了，医保结算缺口有5000万元，需要医院自己消化掉，甚至医院临街的铺面租费100多万元也被收走……“撕破脸”也没有用，因为“财政没钱”，“医保没钱”。
他知道，目前全国的公立医院都陷在“水深火热”之中，他所在的医院不是最好的，当然也不是最差的。
好在这个月借到了几百万元，又可以周转一下了。想到这里，望着窗外在寒风中吹得摇摆不定的小树，他似乎比刚进屋时暖和了一些。
医疗行业的寒冬，大概还要持续，他不知道什么时候才会回暖。冷，不仅是万良伟的体感温度，也是他的行业温度。
学科建设倒退了，他想加强学科建设；诊疗技术水平需要提高，他想把医生派出去学习交流；设备维修不了了，他想上新设备……但他更不敢轻举妄动，因为这一切都需要钱。
他也不知道是带着医院紧走几步好，还是暂时休养生息。
公立医院也会倒闭？
原来公立医院也会倒闭，也会欠薪。经济下行时期，嘉应学院医学院附属医院（以下简称“梅州嘉应附医”）的倒闭，在社交媒体上掀起了一波热议，“连公立医院都倒闭了，这可是曾经的铁饭碗啊，过得不好的我也就不再心理不平衡了。”一位网友这样安慰自己，这些评论中大多表达的是对公立医院倒闭的“不可思议”。而在医疗行业之内，则更多的是“终于有医院先撑不下去了”的声音。
事实上，梅州嘉应附医倒闭并非是第一家倒闭的公立医院。
往前追溯，2021年，四川乐山市一家公立二级医院乐山市第四人民医院关闭。该院职工连续几个月没有基本工资和交纳社保，也没有重新分流安置，曾一度引起公众关注。据该院一名职工透露，医院亏损面达2000万元，欠了多家供货商的钱，每家几百万元不等。由于三角债的原因，有一家药品供货商起诉了医院，之后陆陆续续有多家跟进，导致医院的账户被冻结了。
再看近期，2024年10月11日，数十名医护人员在河南省新乡市第四人民医院门口聚集，他们希望院方能够解决持续已久的工资拖欠问题。其中一位参与讨薪的医护人员透露，自己已被欠薪八九个月，生活因此陷入困境。目前，新乡市卫生健康委确认已收到相关反馈，并表示正在积极采取措施应对。
2024年9月24日，多名蚌埠医科大学第二附属医院职工反映，该院拖欠员工薪酬，部分医护收入腰斩。公开资料显示，蚌医二附院是一所有着百年历史的综合性三甲医院，目前设有临床科室37个，医技科室13个，职工2000余人。医院宣传处文章写道：“曾在缺乏先进设备保障的困境中，率先在蚌埠市开展颅内血肿清除、垂体摘除术、肺叶切除术、食管癌根治术等。”
其实早在2023年9月，北京某知名三甲医院医生群体就公开表达不满，指出工资与绩效奖金遭遇腰斩，降幅惊人。“我们还没有欠薪，但是我们减少了工资和绩效，同样的工作量，医护人员降了5%～10%，行政后勤降了50%左右。”万良伟告诉本刊，“但像我们县的中医院，工资都发不出来了，药企、耗材企业也不给医院供应药品和耗材了，一部分医护人员已经走了。更糟的是，大部分乡镇卫生院现在连工资都不能按时发放，有的已经五六个月没发工资了。”
从降薪、欠薪，到倒闭……种种迹象都显示着，越来越多的公立医疗机构开始身陷困境。
在北京誉方医院管理中心创始人/首席顾问秦永方看来，医院倒闭现象未来很正常。他分析认为，第一批倒闭的是，医疗服务能力不强全靠医保吃饭的医院，随着医保支付方式改革及严监管，倒闭的民营医院会逐步增加。第二批倒闭的是，没有财政补贴的公立医院，非政府区域医疗卫生规划必保的公立医院，医疗服务能力不足，竞争能力不强的医院，也会出现倒闭现象。第三批倒闭的是，有财政补贴，管理不善，医疗服务能力不足，缺乏患者来源，医院收不抵支，负债较大的医院。
“如果是一个县里作为‘保基本’功能的公立医院，比如一些龙头医院，当地政府还是会进行输血，不会让他们倒闭的。”广东一位三甲医院院长直言。
一般来说，公立医院通常是由政府出资设立，往往享有一定程度的财政拨款，但这并不意味着公立医院的所有运营费用都由政府承担。目前，我国公立医院的收入来源主要由医保基金支付、患者付费、财政补助三部分组成。随着全民医保制度的建立和完善，医保基金支出基本占到了公立医院收入的50%以上。
北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学中国健康发展研究中心主任李玲此前接受媒体采访时提及，我国财政给医院的补助不及10%，这就意味着九成以上的收入需要医院自己想办法——医院主要通过开展医疗服务活动来取得医疗收入，包括门诊收入和住院收入。
但本刊在采访中了解到，近年来，疫情导致的服务量锐减、补助不足，加之运营成本与防疫开支激增，使得公立医院财务状况雪上加霜。
负债、亏损是常态？
2023年3月，国家卫生健康委办公厅公布的《关于2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》中显示，在运营管理方面，在二级公立医院总体运行平稳的背景下，仍有43.87%的医院出现了亏损情况。
据《2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》，2020年，全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点。全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，较2019年下降3.6个百分点；医院资产负债率为44.09%，与2019年基本持平。
万良伟所在的医院负债率已经超过了60%，赵一平（化名）是一家西部地区发展还不错的县中医医院院长，他所在的医院是省内县级医院的翘楚，负债率是30%。这两家医院都是县级龙头医院，情况要好很多，“我们县有的医院负债率超过了160%，每次他们院长见到我就说，快把我们医院收了吧。”
据医院管理专家刘牧樵介绍，公立医院原来的融资方式，一是通过抵押收款账号银行贷款，尽管这种贷款是被中国人民银行禁止的；二是通过扣押医院供应商的货款账期，获得利息收益。今天，上面两种融资模式都被禁止了，公立医院正在失去主动融资能力，基本上靠财政拨款和国家医保基金生存，一旦财政没有钱，公立医院的财务危机就会到来。
不少业内人士认为，公立医院当下的发展困境，源于前些年的盲目扩张和粗放经营。在中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨看来，2010—2020年是公立医院发展的黄金期，由于医保资金是以医院规模和等级来划拨的，各家医院纷纷上演着扩张竞赛，由此也累积下债务。过往，政策所有的规则都是在鼓励扩张，按照这一思路发展，不仅能够维持正常运转，扩张花费的资金也能随着盈利自然还清。
“前些年，许多医院举债改善办医条件，基本建设、电梯配置、空调等环境改造，导致医院运维成本大增，医疗收费价格不能弥补运维成本。”秦永方认为，“许多医院不进行市场需求分析，追求高精尖，构建许多大型医疗设备，由于患者源有限，导致使用率不高，增加了医院的经济压力。”
他同时指出，疫情期间，医院大量扩招人员，后疫情时代，导致人力资源配置过剩，裁员困难，导致人力成本较大消化困难。
但不少公立医院管理者却表示，如果政策未变，这些运营困难都不是问题。而药品耗材零加成和医保支付改革的推进，使得公立医院更是举步维艰。“我们医院运营困难，就是从两个时间节点开始的，一个时间节点是2017年开始实施的药品零差价政策。第二个时间节点就是2018年国家医保局成立之后。自此，医院进入了水深火热中。”万良伟说。
2017年，药品“零加成”政策全面实施，破除了医疗行业内“以药养医”的局面。2019年，公立医疗机构医用耗材加成政策取消，彻底实现药材全面零加成。政策补偿原则为，加成后减少的合理收入，80%转向医疗服务收费，10%由财政承担，医疗机构自行消化10%，但实际上似乎并未达到预期。
“我们医院有1200名职工，900多张床位，收入3～4个亿的医院，每年100万的药品补助，40万财政补助，这哪够呢？”赵一平说。
同样，万良伟所在的县级医院有2900名职工，2400张床位，每年也只有300万元药品补助，没有任何地方财政补助。他强调说，这个药品补助是在2017年按当时医院1200张床位和发展标准定的药品补助金额，现在医院发展规模已经翻倍，“即便如此，这300万药品补助也已经接近两年没有拨付了。”
据了解，公立医院执行药品零加成政策，即药品销售不再为医院带来利润，同时，不仅药房工作人员的工资奖金得医院出，药品养护成本、仓储物流及日常运营等也都得医院来负担，负担着实不轻。而医疗服务是可以收费的，如诊疗、治疗及手术等费用，这就成为支撑医院运作的主要经济支柱。但这些费用医保也一直在降。随着试剂耗材集采，检验检查费用大幅度下降，辅助检查的利润空间被大幅压缩，医院运营面临着巨大的成本压力。加之，财政补贴日渐稀少，多数医院需自筹资金维持运营。
国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员翟铁民等发布的《疫情防控常态化下公立医院经济运行及补偿政策研究》论文指出，取消药品加成和耗材加成后，医疗服务价格调整不到位，公立医院减少的收入无法得到足额补偿，全国公立医院运行压力大。
一组数据展现了公立医院的营收变化：2013—2019年，全国公立医院业务收支结余率由4.7%降至2.4%，亏损医院数量占比由19.4%上升至32.9%，亏损规模由-82亿元扩大至-313亿元，长期负债由2056万元增长至3073万元。
同时，近年来，在医保控费、医疗反腐、打击骗保套保等严管下，国家医保基金支付越来越规范，由于国家医保基金支付以疾病诊疗为中心，忽视了医生的服务价值以及医疗机构的运营成本，对于以行政管理为主的公立医院来说，面临巨大的运营成本压力。
今年4月，当地医保部门与万良伟所在的医院对2023年的医保费用进行对账核算，在医保绩效结果为合格的情况下，医院全年跟患者结算费用总额为1.9亿元，而医保部门最终只拨付了1.4亿元，剩下的5000万元需要医院自行解决。理由是：没有钱了。
在本刊采访中，大部分医疗机构能够足额结算医保资金，像赵一平所在的医院，每年会有预付款和年底结算，还有每月即时结算等。还有其他地区的医院会实行季度及时结算。像万良伟所在的地区医保部门和医院不能足额结算的是少数。
即便如此，“如果没有其他资金来源，仅仅依靠国家医保基金支付，完全不能够覆盖医疗机构运营成本，这种普遍性、结构性的亏损，正在影响所有医疗机构。当然，冲击最大的是民营医疗机构，亏损倒闭成为常态。”刘牧樵说。
“以前医院是药品最好、最全的地方，现在医院都不敢进价格高的药品了，大多数医院的药品都不全。之前，我们给患者用了一种抗肿瘤的双通道药品，最后却报不了。总共1500万的药品，最终只结算了300万。”万良伟说。
此外，秦永方指出，医保支付方式改革冲击也很大。“医保从单体医院基金预算管理，按照区域总额预算管理，从分蛋糕向抢蛋糕改革，DRG/DIP点值变化，导致市县级医院医保亏损。”
一位行业资深专家做过调查，他对本刊透露，“根据我们了解的情况，几乎所有的公立医院都负债，真实情况是，县人民医院大概负债1个亿，市人民医院负债2～3个亿，省人民医院负债3～5个亿。”
如果说这些医改的大背景覆盖了所有公立医院，那么患者外流和被虹吸也是影响部分基层医院的重要因素。
夹缝中生存
患者流失已经成为县级医院和地市级医院面临的另一大难题。医疗资源向大城市、大医院集中，导致基层医院患者数量锐减。县级医院缺乏技术优势和优质服务，不仅难以吸引和留住人才，更难以维系患者基础。
甘肃某地级市医院院长甘田（化名）对本刊表示，地市级医院则面临着双重“虹吸”。“向上看，随着省级龙头医院的分院区陆续开到地级市，加上国家医学中心、国家区域医疗中心的布局，患者和人才都被大医院强势虹吸。向下看，作为紧密型县域医共体的牵头医院，县级三甲医院为了生存不断提升医疗服务水平和技术，牢牢把住患者上转关口。随着国家做强县域医院，其实一些高难度手术甚至可以在县级医院完成。”
地市级医院既不像国家级、省级医院那样拥有强大的临床科研实力，无法通过一些项目“科研补医”，也不像县级医院可以通过医共体等下沉到社区。
多年来，地市级医院一直处于尴尬的“夹心地带”。随着异地就医渠道的畅通，患者外流的情况加剧。各地政策差异巨大，“以前强调分级诊疗，强调‘大病不出县’，患者转诊以往需要通过县级医院、地市级医院进行转诊，现在患者从甘肃到西安看病，网上操作就可以。我们医院报销比例是80%，到西安的医院报销比例是50%，报销比例上差距不大，在许多患者的承受范围之内，更加剧了我们这些医院的困境。”甘田说。
“还有一点是，比如膝关节置换，我们医院2万块钱就到顶了，报销1.6万，在西安做要6万，报销3万。”甘田表示，同病不同价，外转患者占用大量的本地医保基金，导致区域医保基金占比下降，间接影响区域医保基金医院支付。而且大医院的规模扩张，虹吸了市县区的优秀人才，导致市县区医院优秀的学科带头人缺乏，直接影响到医院的发展，进而给医院运营带来较大影响。以甘田所在的省份为例，重病患者最常流向的地区为西安、上海与北京的大医院。
据国家卫生健康委历年卫生健康统计公报，2019年到2023年间，三级医院门诊量从20.6亿次增长到26.3亿次，增速27.6%，住院量从10483万次增长到14833.6万次，增速41.5%。而二级医院的门诊量从13.4亿次下降至12.2亿次，增速-9%，住院量则从8380万次降至7531.6万次，增速-10.1%。近十年间，三级医院的版图不断扩张，2015年诊疗人次在全国医院中占比48.6%，2019年升至53.5%，到了2023年，达到61.7%。
“我们拿到两个项目，国家拨付4.7亿元，需要我们自己配套1.8亿元。这些都是非常好的项目，也是因为我们医院达到标准，才给到我们。对于我们医院来说，是一个发展契机，但是我去哪找1.5亿元呢？只能拆东墙补西墙。”甘田说，“现在90%的医院都是‘寅吃卯粮’，比如暂时扣押医院药品、耗材供应商的货款，维持医院正常，来支付职工工资、水电费用等。
等下个月赚了钱，再给供货商一部分，如此循环。如果这个月没钱了，就先拖一个月再说，下个月流水出来了，再支付。”
运营思维要“与时俱进”
运营，已经上升到一个医院的“战略问题”，甚至关乎医院未来数年的发展方向。
“我们不能够忽视公立医院运营成本。”刘牧樵表示，医疗机构是一个重资产行业，主要是因为其需要大量的固定资产投资和持续的高额资本支出，包括高成本的医疗设备、建筑和设施、长期资产折旧、高额的运营和维护成本、信息技术系统、人力资源成本以及研究和开发成本。这些因素共同导致了医疗机构的高资产密度和资本密集型特性。按照国际惯例，医疗机构运营成本主要包括人力成本、设备和供应成本、设施运营和管理成本等，分别占比为50%～65%、15%～30%、10%～20%，我国的人力成本占比相对较低，为40%～50%。
“医院管理者必须紧跟国家政策，时刻绷紧运营思维，还要对医改趋势有很强的洞察力。”三台县中医院院长卢文华说。也许正是这些先行一步的布局和行动，三台县中医院近7年来全部实现了收支盈余。2022年，该院绩效“国考”还闯进了全国的前100名。
卢文华认为，医院管理运营，要将“错位”和“抢位”思维结合起来。“错位”是县级医院在维持运营提升竞争力时采取有效措施。“抢位”是在时间坐标中敢为人先，如政策“抢位”，市场“抢位”，技术“抢位”和人才“抢位”等。“县级医疗机构要各展其长，不敢‘抢位’就没法‘进位’，不会‘错位’那就更容易‘失位’。”
此外，国家层面支持二级及以下医疗机构通过转型成为康复医院、护理院、安宁疗护机构。但不少县级医院管理者认为，转型并不容易，设备老化、技术落后、管理僵化等问题不同程度存在，会有很强的阵痛期。
转型医共体是一个普遍被认可的路径。2023年，国家卫生健康委公布了81个紧密型城市医疗集团建设试点城市，通过政策支持医联体建设。据了解，目前有些县级医院已经通过转型医联体，走出了发展的“泥淖”。
秦永方认为，市县医院的转型发展之路，除了医联体、医共体的建设发展之路，还有内涵质量效益型发展之路和绩效管理制度改革之路。
在大的宏观形势下，刘牧樵认为，当下医院的发展困境可以看作是一个“结构性的危机”，任何一家独立的医院都没有办法改变这种结构。越大的医院，面临的危机越大；小一点的医院则通过一些特色服务市场需求的项目来逐步解决，还是有生存的机会。“所以我比较看好基层医疗小型的民营医院，越大的医院，处于这个结构下，生存下来都会面临很大的问题。”
他进一步说道，“我觉得医改最核心是要改革两个问题，一是负债的问题要处理，因为公立医院未来一定是回归公益，也就是收支两条线。二是要提高医务人员的薪酬。有人将医疗费用比做自来水，而医生就是水龙头。其实，控费的核心在于医生，所以要提高医生的薪资待遇。”
有人认为这是“公立医院的洗牌时代”，也有人说“各级医院面临的困境其实是一样的”，还有人说“倒闭很正常，但这只是序幕而已”。尽管大批中间医院生存艰难，但目前，走向破产还是极端案例。“苦苦支撑”中的二级医院更能感受到这冬天的寒冷。
“我就关注什么时候资金能够到位，什么时候银行能够给我们送钱、发钱，而不是贷款。要不然收支两条线，政府给医护人员发工资也行。”万良伟似乎有些赌气地说。
记者|徐书贤
来源|中国医院院长
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2024年11月06日 12:41
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