DRG/DIP改革阵痛期：刀刃上的平衡术

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2025年07月25日 18:08 1660 阅读

尽管DRG/DIP改革已经取得了相当的进展，但是在推行过程中也暴露出一系列亟待优化的问题。

作者| 韩初雨邓勇

编辑| 刘文生

运营| 史珺雯

来源|《中国医院院长》杂志

近年来，我国医疗支付方式改革持续推进，其中按病组（DRG）和按病种分值（DIP）支付方式改革成为医保支付方式改革的重点。我国自2019年起正式启动DRG/DIP支付方式改革，并制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2021—2023年）》。该计划明确提出，2023年底，全国所有统筹地区要基本实现DRG/DIP支付方式全覆盖。

截至2023年，全国已有超过30个省份开展了DRG/DIP支付方式改革试点，覆盖了大部分三级医院和部分二级医院。不过，尽管DRG/DIP改革已经取得了相当的进展，但是在推行过程中也暴露出一系列亟待优化的问题。

改革中的突出问题

首先，随着医疗技术的不断发展，疾病种类的分类不断细化，对于病种的划分需要投入更多的成本，不利于医院后期对病人进行分类管理。这对于病案管理水平较低的基层医院而言，更是巨大的考验。我国幅员辽阔，各地区基层医院的病案管理水平存在着较大差异。在现实的诊疗过程中，有相当的医护人员对于疾病编码和手术编码的理解较为肤浅，这直接影响了DRG分组的准确性，进而影响整个医院的医保支付。

同时，在此前取消药品加成、耗材加成的基础上，医院原本计划通过调整医疗服务价格、财政补助等方式来弥补收入缺口。但由于财政和医保资金紧张，部分医院尚未完全消化前期改革影响，又叠加此轮支付方式改革，导致医院收入压力加大。支付方式的调整本应促进医院合理优化资源配置，提高服务效率，但如果财政补偿机制和价格调整机制未能同步完善，则可能加剧医院的运营困难，影响医疗质量的提升。

在改革后，医疗服务所创造的收益价值直接与医疗机构内部工作人员的工资费用挂钩，如果治疗成本过高，超过了医保支付标准，医院会直接面临亏损，进而会直接影响一线医护人员的工资费用。因此，医疗机构会对病人进行反向选择，对于病情较重的病人，可能会采取消极行医的态度。对于一般的病人，则有可能夸大就医的难度，将患者划分到重症组别，以此谋求更大的利益

在宏观上，站在政策的制定者这一角度，部分地区的DRG付费管理模式在设置上并不十分科学，并不能贴合当地的经济发展现状，难以实现DRG/DIP改革的初衷。

例如，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）副院长、创伤骨科主任方诗元就曾向安徽省政协指出安徽省DRG改革中存在的问题，并给出过相关建议。他指出，安徽省的DRG改革存在分组过粗、部分病组权重过低、病例裁剪不合理、调整系数不合理等一系列问题。在我国整体的改革过程中，此类问题并非一省独有，而是在全国各地存在相当之共性。

跑冒滴漏及绕行现象

所谓的“跑冒滴漏”，是指在DRG/DIP医保支付方式改革的大背景下，对于医保资金的浪费与滥用；而“绕行”主要是指医疗机构或医生为了规避DRG/ DIP支付改革所带来的成本控制要求，采取各种方式绕开支付标准，以维护自身经济利益。

自2024年7月《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》和《按病种分值（DIP）付费病种库（2.0版）》出台以来，各地暴露出一系列新问题，主要包括以下几个方面：

一是对于复杂病人的拒诊。DRG/DIP支付方式的核心目标是提高医疗资源的使用效率，引导医疗机构改变当前粗放式的管理机制，更加注重内部成本的控制，要求医疗机构更加注重医疗服务的技术价值。但是正如前文所述，在实际执行过程中，部分医院由于本院医疗水平不足，对高费用、复杂病例的患者采取推诿或拒诊的方式。这种行为不仅影响了患者的就医体验，直接违背了DRG/DIP改革的初衷，也违背了医疗公平性的基本原则。

究其本质，医保支付方式的改革关键点就在于医保支付方、医疗服务提供方，以及就医的患者方三方利益博弈，但是改革的最终目的还是要落在患者就医体验的提升上。合理的支付方式改革应当在成本控制与医疗质量之间取得平衡，目前的DRG/DIP改革落在实践中，其实对患者的医疗可及性造成了一定的不良影响。

二是新技术、新器械进入医院受限。众所周知，医疗技术的进步对于提升诊疗效果至关重要，但DRG/DIP支付方式对医疗成本的严格管理可能会在短期内抑制新技术的推广和应用。新技术在诞生之初，在医院实际的诊疗过程中，考虑到患者的接受度问题，往往意味着更高的使用成本。

在DRG/DIP支付体系下，医院出于对自身利益的考量，可能更加倾向于选择较为成熟的治疗手段，而对创新技术的引进持谨慎态度。这种局面如果长期存在，可能会影响医疗科技的创新步伐，也可能对患者获取更优质的治疗手段造成一定的阻碍。

三是医院间竞争导致逐利行为。在DRG/DIP支付压力下，部分医院之间出现了所谓“内卷”的情况。具体而言，部分医院可能通过调整病种编码、拆分住院等方式以期获得更高的医保结算收益。这种逐利行为可能导致医院间的不正当竞争，使得医疗机构更关注经济利益，而非医疗质量的提升。

这显然与改革的初衷相背离，支付方式改革的核心目标应当是提升医疗效率和质量，“控费降本，提质增效”，实现医院高质量可持续发展，而部分医院过于看重短期利益，对于改革的目的理解较为肤浅，将改革简单地理解为压缩成本，而过分忽视了对医疗治疗的提升。

这一问题如若得不到有效解决，不仅会影响医保基金的合理使用，还可能导致医院间的恶性竞争，使医疗资源的合理分配进一步受到挑战。

改革中的潜在风险

政策执行层面，DRG/DIP改革的执行涉及医疗机构、医保部门、监管部门等多个部门协同合作，我国幅员辽阔，各地区之间发展不平衡，制定完全统一的政策标准并不现实，但是如果差异化太过严重，也有可能引起医院和患者的不满。

在这一点上，美国DRG支付体系改革也面临着相同的问题，美国DRG支付体系由1983年开始实施，虽然在控制医保费用增长方面取得一定成效，但由于各州医疗资源分布不均、医保政策差异明显，导致部分州医院因无法适应支付标准调整而出现服务质量下降的现象。部分医院甚至采取选择性收治患者的方式，以降低高风险病人的治疗成本，这对患者的医疗公平性造成了负面影响。

医保基金层面，日本曾在20世纪90年代尝试引入DRG支付方式，但遇到了诸多挑战。由于医疗体系特点和患者需求的差异，DRG在日本的实施效果不佳。为此，日本于2003年全面推行了DPC（诊断程序组合）制度，逐步取代了DRG支付方式。然而，在实施过程中，部分中小医院由于支付标准较低，难以维持高质量医疗服务，不得不寻求额外的财政补贴。这表明，医保支付改革需要充分考虑医院的运营成本，并制定合理的补偿机制，否则可能影响医疗体系的稳定性。

患者利益潜在受损，在严格的支付控制下，医院可能采取成本控制措施，部分高风险、高成本病种患者的就医体验可能受到影响。例如，在日本DPC体系实施初期，一些医院因担忧医疗费用超支，减少了高端医疗技术和设备的引入，导致部分患者无法获得最先进的治疗。此外，美国的一些研究发现，DRG支付模式可能导致医院在出院管理上过度追求效率，导致部分患者出院后恢复不佳，二次入院。

优化改革的对策

面对DRG/DIP支付方式改革过程中暴露的问题，为确保医保基金可持续运行，同时兼顾医院健康发展和患者利益，笔者在政策设计、医疗监管、医院管理、患者体验等几个方面提出如下建议：

首先，应加强协调，实现统一管理，提升财政协同支持力度。医保基金的合理统筹对于改革的顺利推进至关重要。当前，各地医保基金分布不均，部分地区由于医保基金紧张，导致支付标准较低，影响医院的正常运营。

因此，应提高医保基金的统筹层级，优化基金配置，确保不同地区的医院能够在同等条件下获得相应的补偿。同时，考虑到欧美日本等国家在医保改革中出现的改革初期基层医院经济压力过大的问题，财政部门应当在改革初期提供适当的过渡性补贴，以缓解医院的经济压力，防止因资金问题导致医疗质量下降。

其次，应优化DRG/DIP的分组标准，提高支付的科学性和公平性。当前支付体系中，部分病种的支付标准设定较低，使得医院在收治复杂病例时面临较大的财务压力。这可能导致部分医院选择性收治病人，甚至采取“高编低套”等方式获取更高的医保支付。

因此，医保部门应建立更灵活的病种分组调整机制，结合大数据分析，定期评估并动态调整病种支付标准，以确保支付体系更加精准合理，减少医疗机构的不合理操作空间。

此外，加强医院考核体系建设也是优化DRG/ DIP支付方式的重要手段。目前，医院的收入结构正经历深刻变化，部分医院仍然采取粗放式管理，通过缩短住院天数、减少高成本治疗项目、调整病种编码等不健康的方式适应支付模式。

为防止医院片面追求经济利益，应建立以医疗质量和患者健康结局为核心的医院绩效考核体系，引导医院在保证医疗质量的前提下，提高资源利用效率。同时，探索引入按绩效支付（P4P）模式，将医院的收入与其医疗质量、患者满意度、治疗效果等指标挂钩，确保支付方式改革真正促进医疗服务水平提升。

信息化监管体系的建设同样至关重要。DRG/DIP支付方式的推进需要依托大数据和人工智能技术，对医院的诊疗行为进行实时监测，防范跑冒滴漏现象。信息化监管体系的建设对于基层医院而言尤为重要，基层医院往往缺乏对于医院数据的信息化管理，因此DRG/DIP改革的效果在医疗实践的第一线大打折扣，医保部门应加强对医院数据的动态分析，建立异常行为预警机制，确保支付方式的规范执行。提升医疗数据的透明度，防止数据造假、违规操作等问题的发生。

最后，应借鉴国际经验，优化支付结构，提升政策适应性。美国、日本等国家在推行类似支付模式过程中均遇到了挑战，并不断调整政策以适应医疗行业的发展。例如，日本DPC支付模式在初期实施过程中，由于医院普遍反映支付标准较低，政府随即引入了针对高复杂度病例的特殊补偿机制，以保障医院收治重症患者的积极性。我国在推进DRG/DIP支付改革时，也应保持政策的动态调整能力，确保支付方式能够适应不同地区、不同医院的需求。

DRG/DIP支付方式改革的核心目标是提升医疗效率、优化医保基金使用，最终惠及患者。因此，政策制定和实施过程中必须坚持以人为本的原则。确保医疗机构既能提供高质量服务，又能维持合理运营，同时让患者享受到更加公平、可及的医疗资源，是支付方式改革需要长期关注的方向。未来，随着改革的深入推进，需要不断总结经验、优化机制，确保DRG/DIP支付方式在我国医疗体系中真正发挥其应有的作用。

(作者信息：韩初雨为北京中医药大学2024级法律硕士研究生;邓勇为北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任、教授、博士生导师、研究员)

作者| 韩初雨邓勇

编辑| 刘文生

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来源|《中国医院院长》杂志

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