来源：中国医院院长

“国家医保局成立以来，坚决落实国家决策部署，在国家卫生健康委、国家药监局等部门的大力支持下，医保基金监管工作取得积极成效”，9月27日，在国家医保局《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）新闻发布会上，国家医保局党组成员、副局长颜清辉表示。

颜清辉补充，特别是今年采取了更加积极主动的举措，进一步加大医保基金监管力度。2024年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。今年1至8月，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。今年的医保基金监管工作跑出了“加速度”。

颜清辉坦言，当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，基金使用环节类似无锡虹桥医院的欺诈骗保违法违规行为仍时有发生，处在“去存量、控增量”的关键阶段，距离实现根本性好转还需持续用力，久久为功。医务工作者是人民生命健康的守护者，也是医保制度的积极维护者。

在此背景下，国家医保局充分借鉴近20年各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，借鉴“驾照扣分”方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的处方“一支笔”。为进一步推动这一管理办法的落地实施，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《指导意见》，明确了管理目标、基本原则、记分标准、惩戒措施及监督管理等关键环节，这是医保基金监管长效机制建设的一项标志性成果。

颜清辉表示，主管部门通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守法的医务等相关人员的保护。

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，国家医保局研究建立这项制度的总体思路是，在医保协议管理的框架下，从医保支付入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。

《指导意见》明确监管对象，将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。顾荣补充，定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类，第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

关于动态记分管理，在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。顾荣进一步介绍，相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。并且，在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

国家卫生健康委医政司副司长邢若齐指出，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，加强医疗服务行业监管，是卫生健康委的重要职责。《指导意见》明确提出，各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理的要求。国家卫生健康委将围绕目标要求强化落实，进一步规范医疗服务行为，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

国家卫生健康委一方面将持续加强正向引导，进一步完善国家、省、市三级医疗质量控制组织建设，强化医疗质量安全核心制度的落实，提升医疗质量安全管理水平。并且，持续开展“公立医院经济管理年”活动，指导各地加强医疗机构内部精细化管理。同时，持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识。邢若齐补充，另一方面，将进一步加大监管力度，把规范医疗机构行为、维护医保基金安全作为《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》的重要内容，着重加强监督检查。

北京协和医院副院长韩丁在回答《中国医院院长》杂志提问时表示，这项制度的核心是将监管对象从医疗定点机构延伸至相关具体人员，加强了对源头和“终端”约束力，明确了行政部门、经办机构、定点医药机构和相关人员的职责分工，形成了医保基金“共享、共监、共治”更细化、更精准的新局面。从而促进所有使用医保基金的相关人员进一步规范行为，以及更加主动地去合理用药、合理检查、合理治疗和合理收费。

韩丁透露，既往医保飞行检查使用大数据、全链条、穿透式的检查方法，已经促使医疗机构加快信息化建设、数字化转型和精细化管理，医疗机构也在用同样的方法进行自查、自改、自纠，并针对性的完善自身管理。本次制度出台，监管的颗粒度更细，北京协和医院结合HIS系统的升级换代，同步也在建设和不断完善一套实时、动态、可预警、可视化的管理系统。一方面主动配合医保等行政部门加强“一人一档”的资质动态监管、奖惩。另一方面关口前移，事前提醒，规范诊疗行为，为一线人员减负，建设一套容易做对，不容易出错的系统，促进医院的精细化管理和高质量发展。