新一轮医保监管全国飞检将开始，覆盖肿瘤、麻醉、重症等9大领域（附典型问题清单）

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作者：史珺雯 2025年01月12日 08:34 1490 阅读

刚开年，新一年的医保基金监管工作就正式拉开序幕。

1月11日，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称《通知》），要求全国定点医药机构开展违法违规使用医保基金自查自纠工作。

根据《通知》，国家医保局针对2024年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域，以及零售药店常见问题，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单。

国家医保局要求，各级医保部门要对照本问题清单以及国家医保局2024年已下发的心血管内科、骨科等6个领域问题清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。（文末附9大领域对照自查问题清单）

同时，对本省份适用的问题，各省原则上要全部采纳、不得擅自删减；对本省份诊疗项目名称不同、但有同类可替代项目的，应按本省份政策修订后采用；对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的，各地要举一反三，进一步细化丰富。各省份本地化的问题清单，应于2025年1月20日前通过邮箱报国家医保局备案。

《通知》明确提到，2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。

2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

《通知》强调，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。另外，对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。

值得注意的是，今年定点医药机构自查自纠工作呈现出“范围更广”的特点。从自查自纠的主体来看，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。

定点医疗机构自查自纠的范围，也从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。

另外，问题清单的颗粒度更细。国家医保局要求，各地在国家医保局制发问题清单基础上，结合本地医保管理政策进行本地化部署，同时举一反三、丰富细化，形成更有针对性、更加全面、更易操作、更适配本地的定点医药机构自查自纠问题清单。自查自纠的组织形式更细，明确各级医保部门主动开展数据分析，向定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构自查自纠更加精准高效。自查自纠的结果要求更细，明确定点医药机构要及时退回违规使用的医保基金。