“CKM中心并非简单的概念叠加，其关键在于通过机制创新，将既有的多学科协作理念予以体系化落地。”四川大学华西医院心内科贺勇教授日前接受本刊采访时表示，在“心血管-肾脏-代谢(CKM)”诊疗中心的运行中，医院多学科合作更加夯实，诊疗链条得以延长且更加紧密衔接。

四川大学华西医院的CKM中心在医院门诊单元以及体检中心的检后管理单元同时运行，门诊与体检中心设有相关专业秘书，负责患者预约、病例初步整理以及专家排班等工作。

“各专业的专家会提前熟悉患者病情，在会诊时间讨论达成一致的诊疗意见，这避免了患者以往奔波于各个不同诊疗区域，且难以整合各专业意见指导就诊的尴尬处境。”贺勇介绍，如是诊疗模式中，医院的会诊收费模式体现了对多学科专家共同劳动价值的尊重，同时避免了患者重复挂号的支出，患者一方面从时间精力成本等方面受益，另一方面也避免了诊疗周折造成的不必要医疗支出，“CKM中心的运行是高度符合卫生经济学原理的。”

CKM理念夯实专科协同

CKM的理念要从“四高”危险因素谈起，贺勇表示，高血压、高血脂、高血糖、肥胖构成心脑血管疾病的重大风险因素，“四高”危险因素需要多学科联防联控，管好“四高”一方面可以从源头上减少心脑血管疾病的发生，另一方面也可以使已经患了心脑血管疾病的患者预后得到改善。

这意味着，从疾病预防的角度，多学科需要紧紧站在一起。当前国际共识强调，对于心血管疾病合并2型糖尿病的患者，心内科医生需承担起核心管理责任，成为推动“心糖共治”的主力军之一。

对此，贺勇表示，心内科医生确实在对糖尿病合并心血管疾病的危险分层、预后判断中发挥着重要作用。以合并2型糖尿病的心血管病患者为例，这类患者冠状动脉造影常常是多支、弥漫性的病变，相应治疗中的血运重建复杂程度也比较高，甚至常常需要启动外科手术；一些复杂病变的患者在PCI术后出现再狭窄的几率、支架血栓风险也比较高，大大增加了手术后预后不良的情况。

与此同时，糖尿病患者动脉粥样硬化的负荷是非常重的，合并的易损斑块等极易造成后续事件增多；糖尿病患者体内的炎症反应可能更重，这会加速动脉硬化的进程，增加心肌梗死或者心脏性死亡的风险。

因此，贺勇总结，心内科医生在面对合并糖尿病的患者时，“会更加重视，在对患者的预后判断以及治疗的全面性上，也会考虑得更多、更周全。”

不仅如此，他表示，从CKM综合征的1期开始，一直到2期、3期、4期，每一个阶段的诊治都很大可能涉及到心血管医生。“比如2期患者的高血压控制，到3期，患者出现亚临床的动脉粥样硬化、心衰症状等；再到4期，患者出现了各种并发症，确诊了冠心病，出现了房颤、心衰等问题，这些都需要心内科医生的专业诊治。”

在贺勇看来，尽管心内科医生在CKM中心的运行中被赋予了更重的责任，但内分泌科、肾内科、神经内外科、营养科、康复科等，“各专业并肩站在一起，是在做一件大家心之所向的工作。”

CKM破除碎片化，重构体系

贺勇所言，大家“心之所向”的工作，就是将数目庞大的这类患者集中到一个共同的平台，以贯通的思路进行管理，减少预防不足和治疗碎片化的问题。

“以前情况确实存在条块分割、碎片化的问题”，他坦言，传统的诊疗模式中，对合并心血管、糖尿病、肾脏疾病的患者疾病处理，常常是割裂的。比如高血压由心脏科医生来处理；糖尿病就由内分泌医生负责；CKD这类问题呢，会交到肾脏科医生的手里面；肥胖患者，则可能由减重门诊来管理。

贺勇分析，对各专科医生而言，长期诊疗某一种疾病，他的知识、视野就自然产生了局限性，医生会更聚焦于本专业的问题，但对整个心、糖、肾合并综合征的危险因素和防控措施，会了解不足，或者出现干预、治疗措施不足的情况。

结合华西医院已经付诸实施的诊疗模式革新，贺勇表示，“CKM中心，其实上是把相关概念体系化的一个思路。对于这个系统范畴内的疾病，尽管侧重点不同，表现形式不同，但CKM诊疗团队秉持的是一个共同的思路。”

如是体系化建设后，患者在院内就更加集中了，且治疗理念的趋同、一致，让整个治疗的临床路径更加规范。在这过程中，患者就是最大的受益者。   

贺勇如是总结并分析，以患者为中心，临床医生必然要去考虑疾病从预防到发生、进展，全链条的问题。疾病发生之前如何预防？疾病发生早期如何识别、诊断？疾病发生后，如何进行危险分层并实施相应的治疗？治疗过程中如何形成更好的诊疗方案？康复阶段，如何去更好地帮助患者康复、恢复，进行长期的慢病管理？

国家政策倡导打造覆盖全生命周期的诊疗链条，CKM中心的运行正与此高度一致。“向上是预防层面，向下是着眼长期慢病管理，做好向上、向下这两个面向的工作，正可以使这个庞大患者人群的整体治疗情况与预后发生巨大的改变，有望为我国慢病防控体系的优化提供重要的实践范式。”贺勇表示，这些工作当前正是以CKM中心为平台，由心血管医生与肾内科、内分泌科、康复科等各专业聚力合作展开。

有平台，还要有工具。“我们当前建立了患者管理的数据库，在做好数据质控的基础上，正考虑引入AI新技术，包括创建专业化的智能体，帮助中心更好地做好患者资料的收集、保存、分析，做好患者的危险分层、主动健康干预，未来还会提出数字化疗法方案等。”贺勇表示，智能工具的融入，将更好地节约人力成本与时间成本，CKM中心团队可以更高效地完成患者管理的工作，还可以做更好的知识更新以及科研的工作。

药物治疗方面，以GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等为代表的新型药物，基于明确的心血管结局改善证据，正在重塑CKM综合征的治疗格局。“这些降糖药物的开发，都是以心血管事件的结局，以其作为终点事件来进行药物评价的。”贺勇表示，其中最重要的一点是让诊疗策略从单纯控制指标转变为以改善远期预后为核心目标，这一转变是根本性的。  

   运营|孙悦

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