近年，医疗卫生强基工程一直是国家关注的重点工作。2025年11月，广西壮族自治区防城港市上思县作为12个国家基层卫生健康综合试验区之一，亮相国家卫生健康委新闻发布会，该县也是发布会上唯一一个分享基层医疗体制改革经验的试点县。

上思县人民政府县长王伟介绍，广西壮族自治区对上思县基层卫生健康综合试验区工作高度重视，连续两年写进自治区政府工作报告，并将上思县列为自治区首批紧密型县域医共体医保支付方式改革试点。防城港市在政策、资金、人才等方面也予以上思县试验区大力支持。上思县委书记戴兰华多次牵头部署试验区建设重点工作，将这项民生工程列为全县核心改革任务，全程紧盯推进、压实各方责任，确保改革方向不偏、力度不减。

上思地处十万大山北麓，是边疆民族地区、革命老区，前些年，在医疗服务能力、县域医疗卫生体系运行机制、群众健康素养水平等方面存在短板。当地群众自我健康管理意识淡薄，忽视“防未病治小病”，重视“治已病治大病”，且存在“有病不知不治”现象。

此前，上思县还存在着与多地“医改明星”相似的情况，即与首府南宁市、钦州市相隔距离较近，县域医疗服务供给相对不足，患者易被虹吸，县外医保消耗比例甚至达47.08%。比如，上思县距广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区人民医院、钦州市第一人民医院等三甲医院仅1.5小时的车程，多种原因叠加，群众“病发离县寻医”问题明显。2022年，上思县医保基金外流至上述三家医院合计7900余万元。

经过持续努力，上思诊疗格局逐渐改善。2024年，县域内住院人次同比增长12.18%，县域外住院人次同比下降0.05%。乡镇卫生院住院人次同比增长246.95%。 

综合试验区契机

王伟扎根上思县工作近十年，是医疗卫生事业一路发展的见证者，也是推动当地医疗体制改革的决策者之一。他告诉《中国医院院长》杂志，上思县不断为提升医疗服务能力寻求路径，县委、县政府多次组织相关部门赴外地调研，但真正的契机，源于2021年12月，时任国家卫生健康委副主任雷海潮到上思县调研时，推荐上思申报国家基层卫生健康综合试验区。

国家层面的指引，为当地医改工作增强了信心。全县积极申报基层卫生健康综合试验区，核心初衷是为了真正把健康服务送到群众家门口。2022年堪称“申报攻坚期”，为了确保申报工作顺利推进，上思成立基层卫生健康综合试验区工作领导小组（以下简称“领导小组”），由县委书记、县长任双组长，并将试验区建设列为全县“1号工程”。此外，县委卫生健康工作委员会由常务副县长担任工委书记，并分管卫生健康和医保工作。这样的部署，可以充分发挥党委领导和政府主导作用，统筹推进全县医疗、医保、医药协调发展。

起初，上思县对比过两种思路，第一种思路是先投入资金集中攻关，将县内二甲医院升到三甲医院，多购置先进设备、多聘请知名专家，短时间内实现医疗能力大幅度提升，但当地及周边辐射人口较少，如果没有足够的业务量支撑，高层次医护人员得不到锻炼，难以保证持续发展。第二种思路是用好现有的诊疗能力和健康管理能力，为避免患者病发后随机寻医诊治，本地医疗机构通过主动筛查，能发现、能治疗潜在患者，把筛查出来的高风险人群纳入健康管理和治疗，从“人找医”转变为“医找人”，实现发现患者在基层、治疗在基层。领导小组经过慎重考虑，选择了第二种攻坚思路。

经过近一年的攻坚冲刺，2022年11月，上思成功入选国家级基层卫生健康综合试验区，成为广西唯一入选的县域。王伟表示，这一阶段聚焦“明确思路、建立框架”，在县域内形成改革共识，关键是解决“改革什么”的问题。

2023年至2024年是全面建设期。该阶段核心任务是推动试验区建设落地见效，实现服务能力提质增效。全县加大财政投入力度，2024年实现基层医疗机构100%达到标准化建设要求。期间，上思县研究分析2018-2022年县域疾病谱、县域死亡谱、医保消耗谱、县外就医谱，找出了影响全县公众健康的重大疾病和主要问题。在此基础上，全面推行“医找人”全人群主动筛查模式，重点覆盖高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、乳腺癌、结直肠癌、肺癌、肝癌“四高四癌”；高血压、糖尿病、慢阻肺、脑梗塞、冠心病、肾脏病“6种常见慢性病”，累计筛查覆盖率达到93.15%。

同时，全县积极推进医保支付方式改革，将付费关口前移，引导医疗机构更加注重疾病预防，有效优化了医保支出结构。此外，上思还建设了集医疗服务、健康管理、数据互通于一体的智慧医疗系统。王伟指出：“这一阶段，我们以‘强服务、提能力’为核心，实现了基层医疗服务从‘建起来’向‘用起来’的转变，分级诊疗、医防融合初见成效。”

2025年起，上思县集中力量推动综合试验区，进入迭代升级期。当前，全县核心任务是深化改革创新，打造基层卫生健康发展的“上思样板”。重点推进选定病种贯通式健康管理，为患者建立“一人一档”，实现从疾病预防教育、筛查、诊断、治疗到康复的全程跟踪服务。当地针对人口老龄化，建立了县级医养健康中心。同时，县委、县政府主动梳理总结改革经验，改革成果在国家级平台广泛交流。2025年，上思县3条做法入选国家卫生健康委改革创新典型经验。王伟透露：“下一步，我们将继续深化改革，持续提升基层卫生健康服务能力，让改革红利更好地惠及全县25万各族群众。同时，作为全国12个试验区之一，也希望为类似的后发展县域提供‘上思方案’。”

2025年11月，国家卫生健康委员会主任、党组书记雷海潮再次到上思县调研。

医改定盘星

医疗卫生事业改革，往往需要多部门协同配合才能顺利进行。双组长领导小组是医改成功的“定盘星”“动力源”，核心作用是强化顶层设计与政策统筹、强化决策引领与攻坚克难。作为领导小组双组长之一，戴兰华始终把医改工作扛在肩上、抓在手上，牵头把方向、定思路、解难题；王伟协同推进落实，形成党政同责、齐抓共管的强大合力。

王伟指出，顶层设计与政策统筹方面，针对“1号工程”，定期召开专题会议，协调卫健、医保、财政、人社、编办等多个部门，打破行政壁垒，确保“三医联动”不跑偏，各项改革措施在全县层面“一盘棋”推进，形成政策合力。决策引领与攻坚克难方面，为破解改革瓶颈与难题，领导小组聚焦关键梗阻，推进编制周转池、医保打包付费等核心举措。

改革中，上思县直面各类挑战并逐一攻克。针对人才“引不来、留不住”难题，通过“编制周转池+县管乡用+职称倾斜”组合拳，盘活县级空编资源，让乡镇卫生院与县级医院工资比首次破“1”。针对群众“有病不知不治”、健康意识薄弱问题，建立一级预防社会动员机制，通过开展落实“一网格两医护三干部”制度及一把手健康责任制、体重管理年、健康赶圩等创新形式，推动健康教育与基层治理深度融合。

“一网格两医护三干部”制度是为解决群众即使被筛查提示患有疾病，也不就医诊治的问题。将全县8个乡镇的居民区划分成186个网格，乡镇卫生院医务人员、村医、包村干部、村干部及驻村干部编进医疗卫生服务大网，建立基层健康管理团队1066人。健康管理团队按时按质开展群众疾病筛查、健康管理和健康知识宣讲等工作。并根据筛查结果分类建档、分级管理，医疗卫生机构、村医和居民签订“健康协议”，建立健康管理资金池引导做好健康管理工作。重点疾病纳入规范管理累计1.06万人。

上思有类似内地赶集的传统圩日，“健康赶圩”是指主管部门组织医疗卫生专家在集市向群众提供健康体检、健康义诊等服务，覆盖农村群众约2.5万人次。

面对医疗服务能力不足、患者“病发离县寻医”现象，构建二级预防与三级预防闭环，推动疾病早发现、早诊断。主管部门还按病种建立患者群、组织医护患座谈会、患者经验交流会、内行患者培训会、患者党支部等活动，提升患者依从性。医护人员在患者中寻找积极分子，建成“火种小组”，对小组成员进行培训，培养成内行患者，再由内行患者为其他患者答疑解惑。

例如，60岁的高血压患者李女士，在“四高”筛查时，被发现血压偏高后被列入关注对象。由村医黄医生将其纳入整合型慢性病管理队列云平台，同时向她做宣教，带动其参与医患活动。必要时，黄医生为她协调上下转诊服务，并把该患者和家属培养成自己健康的第一责任人，促进患者作为医疗资源的消费者向医疗资源的提供者转变。

针对传统医疗模式重治轻防、体系协同不足的短板，依托紧密型医共体架构，推动服务体系向“以健康为中心”转型，通过医保支付方式改革，将医疗机构和医务人员利益与居民健康结果深度绑定，促成医防融合、连续服务的新格局。

部门协同初期不畅，依靠领导小组“周调度、月通报”压实责任，推动医保基金打包支付等改革落地，实现医保效能与群众减负双赢。 

三医联动筑网底

近年，上思县逐步为医疗健康服务能力提升筑牢网底，陆续建成县级医防融合服务中心和数字化综合服务平台，推动县人民医院新住院大楼、县妇幼保健院整体搬迁、县中医医院综合楼等项目落地。同时，上思县与广西壮族自治区人民医院签订“组团式”帮扶协议，深度融入防城港市城市医联体建设，加强县人民医院与三级医院互联互动。此外，同步建设互联网医院，还引入广州、北京等地专家。目前，已形成区、市三级医院帮扶县级医院，县级医院帮扶乡镇卫生院，乡镇卫生院帮扶村卫生室的模式。

三医联动是医改必修课。上思县为推进三医联动搭建统筹机制、建设紧密型县域医共体、改革医保支付与药品采购、打通信息与监管壁垒，最终实现医疗服务提质、医保基金提效。

统筹机制方面，2023年1月，上思县医疗健康集团，即“紧密型县域医共体”成立。该医共体覆盖全县公立医疗机构，以上思县人民医院为总医院，县妇幼保健院、县中医医院和8个乡（镇）卫生院及分院、各村卫生室为成员单位。该县成立了紧密型县域医共体管理委员会，延续了领导小组运行模式，同样由县委书记和县长任双主任，此举也为上思县基层卫生健康综合试验区建设上了双保险。上思还建立了包含县委、政府、人大、政协在内的县处级领导挂钩帮扶责任制，要求县处级领导挂钩联系乡镇卫生院，帮助基层医疗机构纾困解难。

牵头医院成立相关的管理办公室，实行人事、财务、资产、业务、药品管理和绩效考核“六统一”实行集团化管理。为推动全县以“医疗”为中心向以“健康”为中心转型，主管部门出台了《上思县医疗健康集团建设实施方案》。

全县以建立紧密型县域医共体为抓手，系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推动人员、技术、服务、管理“四下沉”，县乡村诊疗一体化、同质化。逐步完善分级诊疗体系，实现县里有“大医生”，乡里有专家，村里有乡村医生。以前群众罹患复杂疾病离县寻医，目前在家门就能将病治好。

2024年起，上思开展紧密型县域医共体医保支付方式改革，实施医保基金“县域总额打包付费、结余留用、合理超支分担”机制，实行“年初预付、月度结算、年终清算”全流程管理模式。同时探索医防融合支付方式改革，利用结余基金，创新引入“地方高发病风险消除付费（RED）”“重病发病早期健康管理付费（MES）”“按病种打包付费（DRG）”3种付费模式，整合财政资金、公共卫生资金以及医保基金，创新医疗行为参与方利益联结机制下的医防融合。

医保支付改革是撬动整体医改的重要杠杆之一。上思县医保支付改革不断尝试新探索。2025年底，在原来医保打包给医共体的“生产队结算公分”基础上，试行了按病种打包给牵头科室的“家庭联产承包责任制”的包产到户模式。新模式瞄准医共体层面希望结余留用与科室按诊治工作量考核绩效之间的驱动力矛盾，进一步明晰用于健康管理的付费路径。

王伟指出，当前上思实行“总额打包、节余留用、超支合理分担”的医共体打包付费。从医共体内部分配看，医院和科室的收入仍按“单病例DRG付费基数×数量”计算。宏观层面实现打包基金结余，主要依靠医共体严控DRG倍率和把控治疗方案，控费的驱动力在医共体。医共体希望通过“管健康”实现医保基金少消耗，打包多结余。但微观执行层面，科室及乡镇卫生院仍希望多治患者，多使用医保基金。因此，出现了疾病诊疗体系和管健康体系的分离。

上思县成立健康服务管理机构，并按病种打包付费给科室，力争解决上述矛盾。王伟重点介绍了具体措施，由临床科室主任牵头，负责本科室选定病种的“全人群宣教、筛查、分级、诊疗、治疗、管理”一体化服务，并设置专职责任护士岗。第二，纵向贯通组织架构，建立“科室主任—专科医生—卫生院对应领域医生—村医”的四级纵向管理网络。医共体内设立健康服务管理中心，负责指导、监管各责任护士和各科队列。第三，科室负责病种的重组、重整，揭榜挂帅，便于实施“按病种对科室打包付费”。打包额度依据该病种过去五年平均消耗的医保基金总额进行测算。第四，强化人员培训，科室主任的管理着眼点从“到诊室的患者”转向“全县所有群众”。同步培训责任护士，着眼于数据更新、群聊活跃、群众粘性与获得感。第五，将部分基本公共卫生服务资金交由科室考核后支付给基层执行人员。

在药品耗材采购与使用全流程管控方面，上思执行药品耗材集中采购，县域内统一用药目录，成立上思县医疗健康集团中心药房，推动用药范围、网上采购、集中配送和药款支付“四统一”。目前，一般慢性病用药已实现县-乡药品配备重合度达100%，短缺药品建成“1小时送达乡镇、2小时覆盖村屯”配送网络。

来源：《中国医院院长》杂志 2026年4月第8期（第22卷 总第511期）